Lucia Paz

Investigar un accidente aéreo es una tarea más minuciosa y minuciosa de lo que piensas. La anterior investigación no es en vano, y su propósito es analizar todos los datos relacionados con el accidente, recopilarlos, eliminar la causa y hacer recomendaciones a implementar para evitar que el accidente vuelva a ocurrir. Todo ello con un gran sentido de la responsabilidad y evitando siempre la tentación de culpar a alguien, pero sin dejar ninguna duda sobre "qué pasó y por qué".

Para ello, los investigadores utilizaron cientos de pruebas diferentes, no solo las recogidas en el lugar del accidente. Si es necesario, rastrean la historia de la empresa, la aeronave, la tripulación o cualquier otra persona para averiguar por qué. Como si fuera una película de Sherlock Holmes, trabajaron en silencio, muy, muy a fondo. Digo exploradores porque eso es lo que son. El Anexo 13 del Convenio de Chicago de la OACI (de 1944, con muchos cambios desde entonces) aclara cómo se tratan los accidentes de aviación y muestra cómo los estudios técnicos cuidadosos y las estadísticas pertinentes ayudarán a reducir el número de accidentes. Esto queda claro en el diagrama. pérdida de vidas en aviones a lo largo de los años. La OACI también requiere que las autoridades de aviación de los Estados miembros establezcan en cada país una agencia integrada por expertos en todos los asuntos potencialmente relacionados con accidentes de aviación, bajo la dirección de una persona responsable que asegure que: la autoridad se mantenga libre de toda influencia política, económica o comercial restricciones Los objetivos de la agencia serán los señalados al principio; analizar, resolver y recomendar, pero siempre guiados por la más pura y clara objetividad de los datos a analizar y los resultados obtenidos. Y nunca busques responsables, eso sí, busca siempre soluciones. Por lo tanto, estas agencias pueden hacer recomendaciones a las aerolíneas, a los fabricantes de aeronaves, a los reguladores e incluso a la propia OACI si hay una razón.

¿Qué obtenemos de la primera parte?

Los órganos de investigación de la aviación civil deben ser independientes y no deben verse influidos ni presionados por factores externos. Estas instituciones se han establecido en diferentes países a lo largo de los años y tienen diferentes nombres. En España se denomina CIAIAC (Comisión de Investigación de Accidentes y Accidentes de Aviación Civil) y es relativamente nueva en comparación con sus "hermanas" en el resto del mundo. Las recomendaciones de los institutos de investigación son muy importantes, así como su independencia, porque dan forma a la aviación tal como la conocemos hoy. No solo en el nivel técnico de los aviones que volamos a diario, sino también en la gestión del personal de las tripulaciones de vuelo, la gestión de la fatiga, etc. Son tan importantes como su investigación, que ha dado como resultado modelos de seguridad y estándares operativos y humanos que las aerolíneas de todo el mundo deben cumplir. Son tan importantes como su análisis muestra que los accidentes aéreos son siempre la culminación de una cadena de fracasos. Las cadenas de daño son un concepto muy investigado. Recuerde, la máquina que hace que un avión comercial despegue a tiempo, vuele del punto A al punto B y aterrice normalmente, dejando a todos los pasajeros y la carga en el destino correcto, es... gigantesca. Y aunque sucede cientos de miles de veces al día en todo el mundo, todo es un triunfo de los estándares operativos que han mejorado con el tiempo, precisamente gracias a la investigación de los investigadores de accidentes. La aeronave se enfoca en operaciones de aeronaves individuales, incluidos programadores, operadores, personal de control de tráfico aéreo, técnicos de mantenimiento, operadores de aeronaves completas (catering, limpieza, camioneros, maleteros, conductores de furgonetas, plantadores, eyección trasera, agua potable, tanques de aguas residuales, etc.) , técnicos, personal de apoyo, personal de facturación, personal de control de acceso, personal de silla de ruedas, escolta UM, personal finger, señaleros, controladores aéreos, etc. Esta máquina también incluye recursos no humanos, como el propio avión, y todos los criterios que se deben cumplir para volar, y todos los pequeños relojes y botones; sembradoras, fingeres, tractores, cintas portaequipajes, escaleras, transfers, tarimas, furgones de pasajeros, sistemas de pago, sistemas de manipulación de equipajes, filtros de seguridad, infraestructura aeroportuaria, equipos de navegación, sus sistemas informáticos, iluminación. Este mecanismo también incluye otros aspectos, aspectos administrativos como licencias de piloto, licencias de operador para empresas, inspecciones, regulación, monitoreo, ventanas de tiempo, permisos de sobrevuelo, cargos por uso de aeropuerto y espacio aéreo, planes de vuelo y gestión de aprobaciones (ambientes). por ejemplo, Eurosky), etc. Ahora lo tomamos todo y lo hacemos funcionar juntos. Fue un milagro que el avión despegara a tiempo. ¿No es así?

No es tanto un milagro como el éxito de un sistema eficiente. Pero aparentemente no siempre. A menudo, cuando uno de estos elementos no funciona en el momento adecuado o como debería, se produce una incidencia más o menos importante en la operación, que suele afectar únicamente a la puntualidad o la economía, pero no a la seguridad. .

Pero, ¿qué sucede cuando varios elementos fallan al mismo tiempo?

Aquí es donde entra en juego el concepto de cadenas de fallas. Imagine que hay cinco enlaces desde el primer "error del sistema" hasta el último, y el quinto significa un accidente. Es relativamente fácil aparecer primero, tal vez incluso segundo, tercero, pero en algún momento (incluso sin saberlo) alguien tuvo que romper uno de los enlaces, impidiendo así llegar al cuarto. Por no hablar del quinto. ¿Como supiste? Gracias al SOP (Procedimiento Operativo Estándar), no está ni por encima ni por debajo del estándar operativo diseñado específicamente para tal fin para romper los eslabones de la posible cadena de errores. Programas, programas y más programas. Todas las áreas de la aviación las tienen y todos deben seguirlas. Está todo escrito. Los pilotos tenemos procedimientos para volar el avión, pero el conductor del tractor y del remolque tiene sus propios procedimientos para asegurarse de no dañar el avión cuando lo empuja. El mantenimiento tiene sus propios métodos para garantizar que la aeronave esté siempre en condiciones de vuelo adecuadas. Operaciones es responsable de garantizar que la documentación de vuelo y las operaciones sean coherentes en todo momento. Todos estos programas no están escritos arbitrariamente, sino que están diseñados para trabajar uno contra el otro. Cualquier parte del sistema que hace que el avión vuele puede fallar. Las máquinas se descomponen, las personas cometen errores, pero siempre hay respaldo en los puntos importantes o críticos. Los sistemas críticos del avión se duplican o triplican, y no es casualidad que dos pilotos vuelen el avión, aunque solo uno de ellos esté al mando. Por lo tanto, los factores que llevaron al accidente comenzaron antes, tal vez varios días antes del accidente real. Tenemos muchas cosas para demostrarlo. Por ejemplo, en el accidente de Los Rodeos el 27 de marzo de 1977 se juntaron muchas cosas, como una alerta de bomba en el aeropuerto de Las Palmas, poca visibilidad en Los Rodeos, un estacionamiento saturado que hizo que Pan Am se saliera de la pista, una antiguo modelo de gestión de cabina donde el jefe de KLM es Dios y nadie puede discutir su opinión, problemas personales con el jefe de KLM en el proceso de separación, vieja terminología de aviación que conduce a malas interpretaciones, coincidencias a pesar de que los controladores advirtieron a KLM que no despegara. porque había un avión en la pista y otro tráfico ocupaba la frecuencia y no se escuchaba. Sin estos elementos no se habría producido el mayor accidente de la historia de la aviación comercial. Otro ejemplo es el accidente del 757 de American Airlines en Cali (Colombia) el 12 de agosto de 1991. El 757 se estrelló contra las montañas al acercarse a Cali cuando FMC desvió el avión hacia donde había sido abandonado. En este incidente, factores como el pobre inglés del controlador de tránsito aéreo, el aeropuerto operando en la configuración opuesta el 90% del tiempo, los pilotos perdiendo "conciencia situacional" y centrándose en la automatización en lugar de saber exactamente dónde estaban. donde, haciendo que la aeronave se desvíe de su rumbo y comience un giro de 180 grados hacia el punto que hizo el FMC en el valle. Las montañas están en el medio. Sin ninguno de estos elementos, el accidente no se habría producido.

El 1 de julio de 2002, un Tupolev TU-154 de Bashkirian Airlines y un Boeing 757 de DHL chocaron sobre el lago de Constanza en Alemania. Ambos aviones colisionaron a la misma altura. El controlador de servicio (por muchas otras razones) no estaba prestando atención a su monitor y, a medida que se acercaba la colisión, el 757 comenzó a realizar maniobras evasivas según lo indicado por su equipo TCAS. El avión ruso comenzó a maniobrar en consecuencia, pero el controlador de tráfico aéreo le indicó que descendiera, al contrario de lo que le indicaba su equipo TCAS que ascendiera. El comandante decidió obedecer al controlador. El 757 también estaba descendiendo, por lo que se encontraron en el camino, aunque la tripulación de vuelo rusa intentó sin éxito iniciar un ascenso haciendo contacto visual con la otra aeronave. Hay muchos, muchos factores involucrados en este accidente, sin algunos de los cuales el accidente no habría ocurrido. Por lo tanto, todos los manuales de aeronaves en todo el mundo establecen que, en caso de conflicto de órdenes entre el controlador de tránsito aéreo y el comando TCAS, se debe seguir el TCAS. Otra consecuencia del accidente fue la muerte del conductor.