Carlos Daniels
Modelo de Reason (Queso Suizo)
En el sector aéreo existen diversas barreras de seguridad para evitar siniestros (incidentes y/o accidentes).
Cada una de ellas está representada por una "rebanada de queso suizo"; a su vez, cada rebanada tiene agujeros que son las debilidades, peligros o amenazas para el sistema. Cuando esos agujeros se alinean, se produce el siniestro.
El modelo de Reason explica perfectamente que un siniestro no se produce por una sola causa. La última de las barreras es el elemento humano; pero, cuando el siniestro se produce, es porque todas las defensas anteriores han fallado.
Aunque el modelo es mucho más complejo y ha evolucionado desde su formulación inicial en la década de los 80, nos ayuda a entender la importancia de los aspectos organizacionales (la cultura de seguridad de las compañías, las decisiones de la dirección de las aerolíneas en materia de seguridad o formación, el clima de trabajo…) o controles administrativos (regulaciones, normas y procedimientos) en la seguridad, ya que sus carencias o deficiencias pueden convertirse en agujeros por los que el siniestro se abra paso.
En términos mas simples,
El modelo de Reason explica que un siniestro es la consecuencia final de una superposición de fallas, desde la última línea de defensa, pasando por el acto inseguro, la condición insegura, la falla de la supervisión, la falla de la asesoría (seguridad) y, finalmente, la falla de la organización.
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