Astrid Pinto

TEM en operaciones de vuelo

Hay tres componentes básicos en el modelo de Gestión de amenazas y errores (TEM), desde la perspectiva de las tripulaciones de vuelo: amenazas, errores y estados no deseados de la aeronave (UAS). El modelo propone que las amenazas y los errores son parte de las operaciones de aviación cotidianas que deben ser gestionadas por las tripulaciones de vuelo, ya que tanto las amenazas como los errores tienen el potencial de generar estados no deseados en la aeronave. Las tripulaciones de vuelo también deben manejar estados no deseados de la aeronave, ya que conllevan el potencial de resultados inseguros. La gestión de estados no deseados es un componente esencial del modelo TEM, tan importante como la gestión de amenazas y errores. La gestión del estado no deseado de la aeronave representa en gran medida la última oportunidad para evitar un resultado inseguro y, por lo tanto, mantener los márgenes de seguridad en las operaciones de vuelo.

Amenazas

Las amenazas se definen como “eventos o errores que ocurren más allá de la influencia de la tripulación de vuelo, aumentan la complejidad operativa y que deben gestionarse para mantener los márgenes de seguridad”. Durante las operaciones de vuelo típicas, las tripulaciones de vuelo tienen que gestionar diversas complejidades contextuales. Dichas complejidades incluirían, por ejemplo, lidiar con condiciones meteorológicas adversas, aeropuertos rodeados de altas montañas, espacio aéreo congestionado, mal funcionamiento de aeronaves, errores cometidos por otras personas fuera de la cabina, como controladores de tránsito aéreo, asistentes de vuelo o trabajadores de mantenimiento, etc. adelante. El modelo TEM considera estas complejidades como amenazas porque todas tienen el potencial de afectar negativamente las operaciones de vuelo al reducir los márgenes de seguridad.

Amenazas anticipadas

Algunas amenazas pueden anticiparse, ya que son esperadas o conocidas por la tripulación de vuelo. Por ejemplo, las tripulaciones de vuelo pueden anticipar las consecuencias de una tormenta informando su respuesta con anticipación, o prepararse para un aeropuerto congestionado asegurándose de estar atentos a otras aeronaves mientras ejecutan la aproximación.

Amenazas inesperadas

Algunas amenazas pueden ocurrir de forma inesperada, como un mal funcionamiento de la aeronave en vuelo que ocurre repentinamente y sin previo aviso. En este caso, las tripulaciones de vuelo deben aplicar las habilidades y conocimientos adquiridos a través de la formación y la experiencia operativa.

Amenazas latentes

Por último, algunas amenazas pueden no ser directamente obvias u observables por las tripulaciones de vuelo inmersas en el contexto operacional, y es posible que deban ser descubiertas mediante un análisis de seguridad. Estas se consideran amenazas latentes. Los ejemplos de amenazas latentes incluyen problemas de diseño de equipos, ilusiones ópticas o cronogramas de entrega más cortos.

Independientemente de si las amenazas son esperadas, inesperadas o latentes, una medida de la eficacia de la capacidad de la tripulación de vuelo para gestionar las amenazas es si las amenazas se detectan con la anticipación necesaria para permitir que la tripulación de vuelo responda a ellas mediante el despliegue de contramedidas apropiadas.

La gestión de amenazas es un elemento básico para la gestión de errores y la gestión de estados no deseados de la aeronave. Aunque el vínculo amenaza-error no es necesariamente sencillo, aunque no siempre sea posible establecer una relación lineal o un mapeo uno a uno entre amenazas, errores y estados no deseados, los datos de archivo demuestran que las amenazas mal gestionadas normalmente están vinculadas a la huida. errores de la tripulación, que a su vez a menudo están relacionados con estados no deseados de la aeronave. La gestión de amenazas proporciona la opción más proactiva para mantener los márgenes de seguridad en las operaciones de vuelo, al anular las situaciones que comprometen la seguridad desde la raíz. Como administradores de amenazas, las tripulaciones de vuelo son la última línea de defensa para evitar que las amenazas afecten las operaciones de vuelo.

Errores

Los errores se definen como “acciones o inacciones de la tripulación de vuelo que conducen a desviaciones de las intenciones o expectativas de la organización o de la tripulación de vuelo”. Los errores no gestionados y/o mal gestionados conducen con frecuencia a estados no deseados de la aeronave. Los errores en el contexto operacional tienden entonces a reducir los márgenes de seguridad y aumentan la probabilidad de eventos adversos.

Los errores pueden ser espontáneos (es decir, sin vinculación directa con amenazas específicas y obvias), vinculados a amenazas o parte de una cadena de errores. Los ejemplos de errores incluirían la incapacidad de mantener los parámetros de aproximación estabilizados, ejecutar un modo de automatización incorrecto, no dar una llamada requerida o malinterpretar una autorización ATC.

Independientemente del tipo de error, el efecto de un error en la seguridad depende de si la tripulación de vuelo detecta y responde al error antes de que conduzca a un estado no deseado de la aeronave y a un posible resultado inseguro. Es por eso que uno de los objetivos de TEM es comprender la gestión de errores (es decir, detección y respuesta), en lugar de centrarse únicamente en la causalidad del error (es decir, causalidad y comisión). Desde la perspectiva de la seguridad operacional, los errores operacionales que se detectan oportunamente y se responde con prontitud (es decir, se gestionan adecuadamente) no conducen a estados no deseados de la aeronave, no reducen los márgenes de seguridad en las operaciones de vuelo y, por lo tanto, se vuelven operacionalmente intrascendentes. Además de su valor de seguridad, la gestión adecuada de errores representa un ejemplo de desempeño humano exitoso, presentando valor tanto de aprendizaje como de capacitación.

Captar cómo se gestionan los errores es tan importante, si no más, que captar la prevalencia de los diferentes tipos de error. Es de interés capturar si y cuándo se detectan errores y por quién, la(s) respuesta(s) al detectar errores y el resultado de los errores. Algunos errores se detectan y resuelven rápidamente, por lo que se vuelven intrascendentes desde el punto de vista operativo, mientras que otros pasan desapercibidos o se gestionan mal. Un error mal gestionado se define como un error que está vinculado o induce un error adicional o un estado no deseado de la aeronave.

Estados de la aeronave no deseados

Los estados no deseados de la aeronave se definen como “desviaciones de la posición o de la velocidad de la aeronave inducidas por la tripulación de vuelo, mala aplicación de los controles de vuelo o configuración incorrecta de los sistemas, asociados con una reducción de los márgenes de seguridad”. Los estados no deseados de la aeronave que resultan de una gestión ineficaz de amenazas y/o errores pueden conducir a situaciones comprometidas y reducir los márgenes de seguridad en las operaciones de vuelo. A menudo considerados a punto de convertirse en un incidente o accidente, las tripulaciones de vuelo deben gestionar los estados no deseados de la aeronave.

Los ejemplos de estados no deseados de la aeronave incluirían alinearse en la pista incorrecta durante la aproximación para el aterrizaje, exceder las restricciones de velocidad del ATC durante una aproximación o aterrizar mucho tiempo en una pista corta que requiere un frenado máximo. Eventos tales como fallas en el funcionamiento de los equipos o errores del controlador ATC también pueden reducir los márgenes de seguridad en las operaciones de vuelo, pero se considerarían amenazas. Los estados no deseados se pueden gestionar de manera efectiva, restaurando los márgenes de seguridad, o la(s) respuesta(s) de la tripulación de vuelo pueden inducir un error, incidente o accidente adicional.

Un punto importante de aprendizaje y capacitación para las tripulaciones de vuelo es el cambio oportuno de la gestión de errores a la gestión de estados no deseados de la aeronave. Un ejemplo sería el siguiente: una tripulación de vuelo selecciona una aproximación incorrecta en el Sistema de Gestión de Vuelo (FMS). Posteriormente, la tripulación de vuelo identifica el error durante una verificación cruzada antes del punto de referencia de aproximación final (FAF). Sin embargo, en lugar de usar un modo básico (p. ej., rumbo) o volar manualmente la derrota deseada, ambas tripulaciones de vuelo se involucran en intentar reprogramar la aproximación correcta antes de llegar al FAF. Como resultado, la aeronave "punta" a través del localizador, desciende tarde y entra en una aproximación inestable. Este sería un ejemplo de cómo la tripulación de vuelo queda "atrapada" en la gestión de errores, en lugar de cambiar a la gestión del estado de la aeronave no deseada. El uso del modelo TEM ayuda a educar a las tripulaciones de vuelo en el sentido de que, cuando la aeronave se encuentra en un estado no deseado, la tarea básica de la tripulación de vuelo es la gestión del estado no deseado de la aeronave en lugar de la gestión de errores. También ilustra lo fácil que es quedar atrapado en la fase de gestión de errores.

También desde la perspectiva del aprendizaje y la formación, es importante establecer una diferenciación clara entre los estados y resultados no deseados de la aeronave. Los estados no deseados de la aeronave son estados de transición entre un estado operacional normal (es decir, una aproximación estabilizada) y un resultado. Los resultados, por otro lado, son estados finales, en particular, sucesos de seguridad notificables. Un ejemplo sería el siguiente: una aproximación estabilizada (estado operacional normal) se convierte en una aproximación no estabilizada (estado no deseado de la aeronave) que da como resultado una salida de pista (resultado).

Las implicaciones de formación y recuperación de esta diferenciación son importantes. Estando en la etapa de estado no deseado de la aeronave, la tripulación de vuelo tiene la posibilidad, mediante el TEM apropiado, de recuperar la situación, volviendo a un estado operacional normal, restableciendo así los márgenes de seguridad. Una vez que el estado no deseado de la aeronave se convierte en un resultado, no es posible la recuperación de la situación, el regreso a un estado operacional normal y la restauración de los márgenes de seguridad.

Contramedidas

Las tripulaciones de vuelo deben, como parte del desempeño normal de sus funciones operativas, emplear contramedidas para evitar que amenazas, errores y estados no deseados de la aeronave reduzcan los márgenes de seguridad en las operaciones de vuelo. Los ejemplos de contramedidas incluirían listas de verificación, sesiones informativas, llamadas y SOP, así como estrategias y tácticas personales. Las tripulaciones de vuelo dedican cantidades significativas de tiempo y energía a la aplicación de contramedidas para garantizar márgenes de seguridad durante las operaciones de vuelo. Las observaciones empíricas durante el entrenamiento y la verificación sugieren que hasta el 70 % de las actividades de la tripulación de vuelo pueden estar relacionadas con las contramedidas.

Todas las contramedidas son necesariamente acciones de la tripulación de vuelo. Sin embargo, algunas contramedidas a amenazas, errores y aeronaves no deseadas establecen que las tripulaciones de vuelo emplean recursos “duros” proporcionados por el sistema de aviación. Estos recursos ya están implementados en el sistema antes de que las tripulaciones de vuelo se presenten al servicio y, por lo tanto, se consideran contramedidas de base sistémica. Los siguientes serían ejemplos de recursos "duros" que las tripulaciones de vuelo emplean como contramedidas sistémicas:

• Sistema anticolisión aerotransportado (ACAS)
• Sistema de advertencia de proximidad al suelo (GPWS)
• Procedimientos operativos estándar (POE)
• listas de control
• Sesiones informativas
• Capacitación
• Etc

Otras contramedidas están más directamente relacionadas con la contribución humana a la seguridad de las operaciones de vuelo. Estas son estrategias y tácticas personales, contramedidas individuales y de equipo, que típicamente incluyen habilidades, conocimientos y actitudes desarrollados por el entrenamiento de desempeño humano, más notablemente, por el entrenamiento de Gestión de Recursos de la Tripulación (CRM). Hay básicamente tres categorías de contramedidas individuales y de equipo:

• Planificación de contramedidas: esencial para gestionar amenazas anticipadas e inesperadas
• Contramedidas de ejecución: esenciales para la detección y respuesta de errores
• Revisar contramedidas: esencial para gestionar las condiciones cambiantes de un vuelo
• El TEM mejorado es el producto del uso combinado de contramedidas sistémicas e individuales y de equipo.